Интересное исследование о VBAC (родах после кесарева)

Рассылка ламазовского сайта принесла мне статью на тему родов после кесарева с вот таким вот названием :

Planned Home VBAC in the United States, 2004–2009: Outcomes, Maternity Care Practices, and Implications for Shared Decision Making – Interview with Study Author Melissa Cheyney, PhD, CPM, LDM.
(Запланированные домашние вагинальные роды после кесарева в США, с 2004 по 2009 годы: результаты, практики медицинскго ведения (ухода ) и влияние на принятие решений — интервью с автором исследования Мелиссой Чейни.)

А так как тема VBAC (Vaginal birth after cesarean) — вагинальных родов после кесарева сечения — меня давно интересует, у меня было множество клиенток с такими родами, поэтому решила поделиться с вами своими впечатлениями от этой статьи.

Общая информация о VBAC

Пару десятков лет назад роды после кесарева вообще считались (и, вероятно, были) невозможными, однако сейчас, когда изменилась техника самих кесаревых сечений и выявлены основные факторы риска в таких родах, они не проигрывают по своей безопасности повторному кесареву сечению.
Важно понимать, что риски существуют как при повторных КС, так и при вагинальных родах после КС. Так что выбор женщины в пользу VBAC никак нельзя назвать безответственным, хотя так исторически сложилось, что второе КС после предыдущего КС как бы считается основным выбором, а вот чтобы рожать вагинально, женщина должна подписать согласие, по крайней мере, у нас, в Израиле.

Сравнение рисков при VBAC и при повторном КС

В целом, результаты обзоров исследований, сравнивающих VBAC и повторное КС говорят о том, что VBAC безопаснее для матери в данной конкретной беременности, а так же безопаснее для матери и ее будущих детей в ее последующих беременностях. При этом риски есть как при повторном КС, так и при вагинальных родах после КС.
О каких рисках идет речь ?

1. Разрыв шва на матке при вагинальных родах после КС.
Вероятность этого мала, встречаются разные цифры — от 1 на 1000 до 4 на 1000, что все еще немного.

2. Гибель плода в результате разрыва шва на матке. Она, конечно, значительно меньше, чем вероятность самого разрыва, и оценивается как 1.9 на 10 000.

3. Вероятность полного удаления матки в случае разрыва шва при вагинальных родах после КС и вероятность полного удаления матки из -за осложнений при повторном КС одинакова.

4. При повторных КС увеличиваются риски для последующих беременностей и родов.
Речь идет о таких вещах, как внематочные беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, ненормальное прикрепление плаценты — приросшая, вросшая, проросшая плацента.
При повторных КС вероятность серьезного кровотечения больше, вероятность образования тромбов больше, вероятность разрыва мочевого пузыря и повреждений кишечника больше, кроме того, образуются новые послеоперационные спайки, которые сделают последующее КС еще более рискованным.

Тогда как после удачных вагинальных родов после КС риск в последующих вагинальных родах станет еще меньше, чем был в данных.

5. Риски, котырые существуют в одном варианте родов и не существуют в другом:

При родах через повторное КС ребенок не подвергается риску разрыва шва, однако он подвергается стандартным рискам при КС — риск быть пораненным в процессе операции, риск проблем с дыхнием после рождения и риск детской астмы. Два последних не исключены при вагинальных родах, но при КС они больше.

При вагинальных родах, кроме риска разрыва шва, ребенок подвергается обычным рискам, сопутствующим вагинальным родам, например, повреждению плечевого нерва в случае дистоции плечиков (застрявшее плечо ), что при более -менее нормальном весе ребенка никого не пугает при обычных вагинальных родах.  При вагинальных родах так же больше риска, что у женщины будут проблемы с тазовым дном.

При сравнении безопасности и рисков  при VBAC и повторном КС получается, что если учитывать не только риск того или иного вида родоразрешения в данной беременности, но и влияние на последующие, то повторное КС выглядит менее безопасным, чем вагинальные роды после КС.

Что интересного в упомянутой выше статье об исследовании домашних родов после КС?

(Я здесь не перевожу для вас статью, а просто пересказываю то, что мне показалось интересным.)

Напомню, что в Израиле в последние годы (что-то около 10-ти лет, точнее не скажу, если кто-то знает — буду рада уточнению) домашние роды после кесарева сечения не разрешены. Собственно, рожать-то женщина может где угодно, но принявшую такие роды акушерку минздрав лишит лицензии.

Однако, в любой израильской больнице вагинальные роды после кесарева сечения возможны (с переменным успехом — в разных больницах разная статистика). И если правильно подготовиться и выбрать наиболее подходящую больницу — вероятность успешных вагинальных родов после кесарева достаточно велика.

Но в данном исследовании речь идет именно о запланированных домашних родах после кесарева сечения (HBAC — Home Birth After Cesarean).

Исследование было достаточно общирным — сравнивались 12092 повторнородащих женщин без кесарева сечения в анамнезе, и 1052 женщины с предыдущим кесаревым сечением.

Что выяснилось?

Вероятность успешных вагинальных родов после первых родов через кесарево сечение была очень большой — 87%.
Среди них большинство женщин родили дома, и лишь некоторые были переведены в больницу.
Если в анамнезе женщины были вагинальные роды, затем — КС, то попытка последующих вагинальных родов была успешной уже в 90.2% случаев, а если это былa уже вторая попытка естественных родов после предыдущей успешной (т.е. у женщины было КС, затем успешные вагинальные роды и теперь еще одна попытка вагинальных родов ) — то вероятность успеха была уже 95.6%.

Вероятность перевода в больницу у тех, кто рожал после КС была большей (21.7%), чем у тех, кто при повторных родах не имел шва на матке (8.5%).
Но причина перевода в больницу чаще всего — отсутствие прогресса в родах, а не разрыв шва или что-то еще срочное.

Сравнение младенческой смертности во время родов или неонатальной оказалось, на первый взгляд, не в пользу родов после КС — 4.75 смертей на 1000 родов по сравнению с 1.24 смертей на 1000 родов среди женщин без КС в анамнезе.

Но если посмотреть внимательно, то выяснится, что в группе рожавших после кесарева, было 2.5 смерти на 1000 во время родов, 0.95 на 1000 — в ранний неонатальный период (в первые 7 дней после рождения ) и 0.95 в поздний неонатальный период (до 28 дней после рождения ).

Предположительно (основываясь на измерениях акушерками пульса плода во время родов), два случая смерти были в результате разрыва шва, а три других случая — по причинам, не имеющим никакого отношения к тому, что это были роды после КС. В одном случае были роды с высоким риском, так как это были роды близнецов, в другом — неожиданное тазовое предлежание с застрявшей головой, а в третьем — неожиданное и очень редкое осложнение — пролапс пуповины (выпадение пуповины ).

Статья, о которой я говорю — это интервью с автором исследования.
Так вот, интересный вопрос, который был задан автором статьи автору исследования:

Почему вообще все эти женщины планировали домашние роды, несмотря на высокие для домашних родов риски? Например, почему женщина с многоплодной беременностью после кесарева выбирает попытку рожать дома?

Ответ, в очень сокращенном варианте, таков :
Дело в том, что некоторые женщины выбирают рожать дома, потому что ни одна больница не готова позволить им пробовать вагинальные роды после кесарева! И у них просто не остается выбора — в больнице им рожать не дают, значит, они остаются рожать дома, принимая на себя ответственность за люой исход, если им действительно важно родить вагинально после предыдущего кесарева.

Значение полученной в данном исследовании информации

Автор исследывания говорит о том, что при принятии решения о домаших родах после кесарева стоит брать в рассчет как успешную статистику, так и возможность перевода в больницу (учесть расстояние до нее).
А информация, полученная в результате негативных исходов, поможет лучше понять, кому стоит, а кому не стоит планировать домашние роды после кесарева.

Самым интересным в статье мне показались выводы о безопасности домашних родов, которые делает автор, основываясь на результатах своего исследования.

При повторных домашних родах при отсутствии шва на матке (не было КС в анамнезе) риски чрезвычайно малы. В исследуемой группе среди женщин с такими данными отрицательные исходы были совсем минимальными, а это, напоминаю, группа из более чем 12000 женщи

Следующая по степени риска группа — это женщины с КС в анамнезе, но уже имевшие в прошлом вагинальные роды. В этой группе риск оказался даже меньше, чем среди первородящих женщин!

У первородящих женщин еще несколько больший риск при домашних родах, по сравнению с предыдущей группой.

Наибольший риск в группе женщин, впервые рожающих вагинально при наличии шва на матке (КС в первых родах)

Соответственно, получается, что запрет домашних родов после кесарева во всех случаях не отвечает реальному положению вещей, так как для женщин, рожавших ранее вагинально и имеющих одно КС в анамнезе, риск даже меньше, чем у впервые рожающих женщин!

Значит, стоило бы учитывать дополнительные факторы, а не только наличие или отсутствие кесарева в анамнезе.

Попытки родов после КС при отсутствии вагинальных родов, возможно, стоит разрешать лишь в больницах, тогда как ранее рожавшие даже при наличии шва на матке могут вполне безопасно рожать дома.

Для тех, кто заинтересовался подробностями, вот статья полностью.

А вам, дорогие читательницы, я желаю веры в себя — ищите информацию, проверяйте ваши варианты и возможности, исполняйте ваши пожелания и мечты, и рожайте так, как вы хотите.

Пожалуйста, расскажите о вашем опыте VBAC, поделитесь вашим мнением в комментариях!

Тему родов после кесарева я данным постом для себя не исчерпала, так что ждите продолжения.
Чтобы не пропустить, подпишитесь на автоматическую рассылку блога:

Ваш е-майл:

А вот один из рассказов о родах после кесарева, в которых мне довелось принять участие еще в самом начале моей карьеры:
Рассказ о рождении Натанэля
Другие рассказы о родах после КС вы найдете здесь.

И вот новый, совершенно потрясающий рассказ о родах после ДВУХ кесаревых сечений, пока только на иврите, но вскоре будет и по-русски.

Отправьте комментарий

Всегда рада вашим комментариям

Comments

  1. Валерия Зарецкая

    В мае 2014 года у меня были домашние роды после двух КС. Рожала с двумя акушерками. Все было замечательно!

  2. Дарья

    1 на 1000 это утешает в смысле статистики, но вот моя соседка пыталась родить естественно после кесарева, разрыв матки, еле довезли на этаж ниже в реанимацию. Здоровая молодая женщина, хорошая беременность, да? И каждый раз встречаясь с нею на детской площадке я думаю о том, что на такое можно решаться только если амбуланс стоит под окном, что лучше перебдеть.

    1. Ну, у нас в Израиле при легальных в целом домашних родах именно после кесарева рекомендуют рожать в больнице, именно по этой причине.
      Один из критериев безопасности родов после кесарева — доступность операционной.
      П.С. А почему вашу соседку везли в реанимацию? Вы, возможно, имели ввиду операционную?

      1. Дарья

        можно на ты, я Даша из КЭ:)
        у нее была как я поняла бешеная потеря крови, еле откачали
        очень неудобно что надо каждый раз мыло вводить и имя

        1. Привет :-) Мне казалось, у тебя какой-то совсем даже другой е-майл был раньше.
          А чтоб не писать каждый раз имя и мыло — можно через фейсбук комментировать тоже.

          1. Дарья

            у меня их кажется пять, так что всегда есть выбор:)
            примечание к истории моей подруги состоит в том что она миниатюрная женщина, а муж и дети ея крупны

            1. О, всегда есть возможность спрятаться за другим е-мейлом :-)
              При решении, рожать ли после КС вагинально или делать второе КС обычно вес ребенка тоже учитывается.

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.