Индукция родов, или Как справиться со стимулированными родами
«Торопливость нужна при ловле блох».
— Но у меня нет блох.
— А вы их заведите.
(из сериала)
Знаете, какое вмешательство в роды самое частое? Думаю, вы угадали – стимуляция.
Мало того, количество стимулированных родов постоянно растет.
Под “стимуляцией родов” подразумевается два разных понятия:
- Стимуляция уже начавшихся спонтанно родов – т.е. действия, направленные на усиление родовой деятельности, с целью ускорить продвижение родов и побыстрее их завершить.
- Вызов родов с нуля, когда спонтанной родовой деятельности как таковой еще нет. Более правильно назвать такую стимуляцию индукцией.
Вот о последней и поговорим – о стимуляции, которая индукция.
Причины индукции родов
Немедицинские причины, вроде “хочу родить до нового года”, “устала ходить с животом”, “мой доктор через неделю уедет” мы, пожалуй, пропустим: вам и так понятно, что не стоит подвергать себя и ребенка рискам, связанным с индукцией родов, просто ради каприза.
С медицинскими причинами все гораздо интереснее.
Давайте для начала перечислим основные состояния, при которых чаще всего будет назначена индукция родов:
- Переношенная беременность (42 недели)
- Преждевременно отошли воды
- Маловодие
- Большой плод
- Диабет беременных
- Повышенное кровяное давление
- Преэклампсия
- Маленький плод
- Все, что угодно, непонятное
Эти причины не только разные по значению и степени риска сами по себе, но и одна и та же причина может быть выражена в большей или меньшей степени.
Маловодие может быть легким или ярко выраженным (кстати, на поздних сроках беременности, близко к родам, некоторое уменьшение количества воды является нормой).
Маленький плод может быть слегка меньше среднего, при этом соответствовать генетической предрасположенности своих родителей (они родились маленькими, они небольшого роста), или может быть явно намного меньше, чем предполагалось, и дополнительные проверки показывают, что есть неполадки с кровотоком или плацентой.
Повышенное давление может быть сразу за границей нормы и подскочило, потому что вы нервничаете на приеме у врача, а может зашкаливать или сопровождаться другими симптомами, и так далее.
Перенашивание – вообще одна из самых спорных причин для индукции родов, но сейчас я не буду вдаваться в подробности.
У меня, в некотором роде стороннего наблюдателя, создалось стойкое ощущение, что индукцию родов у нас принято назначать при любом намеке на одно из этих состояний, вероятно, считая риски, связанные с самой индукцией, не столь серьезными.
Риски индукции:
- Недоношенность (проблемы с дыханием, проблемы с грудным вскармливанием и множество других проблем и рисков от недоношенности)
- Риски от применяемых для стимуляции средств – например, от питоцина (падение пульса ребенка, гиперстимуляция матки, повышенный риск послеродового кровотечения, в редшайших случаях разрыв матки)
- Неудачная индукция – роды так и не вошли в активную фазу, приходится заканчивать с помощью КС, значит, все риски и последствия от КС
- Больше вероятность в необходимости эпидуральной анестезии (а с ней связаны свои риски, о них как-нибудь поговорим отдельно)
- Нарушение тончайшей настройки гормональной системы женщины, вследствие этого – нарушение бондинга, отрицательное влияние на грудное вскармливание и тому подобные тонкие материи, до конца еще не исследованные и находящиеся вне сферы интересов медицинских работников. (Если хотите узнать об этом подробнее, почитайте Мишеля Одена).
Все было бы хорошо, знай мы наверняка, что этому конкретному ребенку лучше и безопаснее как можно быстрее родиться.
Но, к сожалению, все не так просто, стимуляций назначается все больше и больше, больничные протоколы становятся все жестче и жестче.
Почему это происходит?
Может быть, потому что со стимуляцией все понятно, риски стимуляции ясны, измеримы, и, главное, легко управляемы? Не пошла стимуляция, ребенок плохо переносит питоцин – не страшно, можно перейти к кесареву сечению. Ребенок может оказаться недоношен – не проблема, дозреет в современном хорошо оснащенном отделении для недоношенных, где за ним будут тщательно наблюдать.
А вот риски при перечисленных выше состояниях – кто ж их знает-то, во что все это может превратиться?
Сегодня у тебя лишь слегка повышенное давление, а вдруг завтра это окажется преэклампсией? Гестационный диабет, отрегулированный с помощью диеты? Сахар в порядке, вес в порядке? Так это сегодня, а вдруг завтра что-нибудь изменится? Да и по протоколу положено – есть гестационный диабет – вызываем роды в 38 недель.
Сегодня у тебя лишь слегка повышенное давление, а вдруг завтра это окажется преэклампсией? Гестационный диабет, отрегулированный с помощью диеты? Сахар в порядке, вес в порядке? Так это сегодня, а вдруг завтра что-нибудь изменится? Да и по протоколу положено – есть гестационный диабет – вызываем роды в 38 недель.
Срок беременности 41+3? Самое время для стимуляции, а то вдруг доходишь до 42-х.
Ребенок крупный? Давайте вызывать роды, а то он еще больше вырастет, и придется делать кесарево сечение. Рост самой мамы не всегда принимают во внимание, как и то, что индукция родов сама по себе увеличиеает риск экстренного кесарева сечения, которого, собственно, предполагалось избежать.
Ребенок маловат? Не лучше ли его достать и “доращивать” снаружи, когда этим ростом можно будет управлять, за состоянием наблюдать, и т.д?
А пока ребенок сидит в непрозрачном животе – врачи вынуждены за все отвечать, но ничем не управляют. Вести пристальное непрерывное наблюдение за каждой “подозрительной” беременной не так уж просто. В итоге, индукция родов нередко назначается скорее из-за неопределенности и опасений, что ухудшение состояния может быть упущено, чем по действительной необходимости. Да и на счет юридической ответственности врачей не стоит забывать, не сами ли мы норовим чуть что – в суд подать?
Поэтому, если вы думаете, что в вашем случае риски не велики и хотите избежать стимуляции, ответственность придется брать на себя.
Но это было лирическое отступление.
А пост этот вообще-то о другом.
Так как стимуляций у нас действительно много, а некоторые из них действительно необходимы, я просто хочу рассказать немного о техничесих подробностях. Чтобы те, кому предстоит стимуляция, просто знали, в чем цель и смысл стимуляции, как она проходит, чего ждать и как себе помогать.
Смысл стимуляции
Смысл и конечная цель стимуляции состоит в завершении беременности, в том, чтобы ребенок оказался снаружи.
Соответственно, стимуляция – дорога в одну сторону. Это значит, что роды состоятся в любом случае, тем или иным путем. Если стимуляция пойдет удачно – ребенок родится вагинально, если нет – ребенок родится путем кесарева сечения.
Успех стимуляции в некоторой степени зависит от готовности организма к родам. (Вообще-то, если бы организм мамы и ребенок были готовы к родам, роды бы уже начались спонтанно, так что любая степень готовности к родам – не полная)
Готовность определяют по состоянию шейки матки при осмотре. Существует даже специальная шкала для оценки готовности к родам – шкала Бишопа. Чем более высокая оценка по этой шкале получается, тем больше шанс на вагинальные роды при стимуляции. Баллы по этой шкале начисляются в зависимости от состояния шейки – оценивают ее сглаженность, ее состояние – твердая или мягкая, ее положение – развернута ли она вперед или еще направлена назад, а также оценивают раскрытие шейки. Правда, все эти состояния могут меняться весьма быстро и неожиданно, и даже без всяких вмешательств. Или наоборот – схватки могут начаться естественно, но при осмотре шейка еще не будет выглядеть готовой – так что все эти оценки, измерения, предсказания – очень относительны.
Пошаговые цели стимуляции
Заставить организм ни с того ни с сего родить – задача , требующая, последовательного пошагового подхода.
Вот порядок действий:
- Довести шейку матки до некоторого созревания – добиться, чтобы она размягчилась, сгладилась, развернулась вперед, приоткрылась.
- Вызвать схватки – достаточной силы, частоты и продолжительности – обычно речь идет о четырех схватках длинной по минуте каждая в течение десяти минут, проще говоря, схватки частотой 2.5 минуты.
- С помощью этих схваток ввести в активную фазу родов – т.е. в такую фазу, когда шейка постоянно меняется, раскрываясь все больше и больше, примерно на сантиметр в час-полтора. Введение в активную фазу может занять довольно много времени – и сутки, и даже иногда больше. Сама активная фаза будет длиться примерно столько же, сколько в обычных родах.
- Довести роды до конца – если так и не удалось ввести в активные роды, будет выполнено кесарево сечение.
Способы стимуляции
Достичь первой цели – созревания шейки – можно разными способами:
- Стриппинг – это такая ручная манипуляция с шейкой матки, отделение от нее плодных оболочек. Выполняет ее врач, занимает это несколько секунд, может быть крайне неприятно, а может быть почти незаметно – тут все индивидуально.
Если шейка очень плотно закрыта, выполнить стриппинг может окзаться невозможным.
Это, пожалуй самый мягкий способ стимуляции, но он далеко не всегда работает. Смысл стриппинга в том, что в ответ на него организм вырабатывает простагландины, которые способствуют созреванию шейки и иногда началу схваток. Некоторым женщинам на большом сроке беременности стриппинга оказывается достаточно – через некоторое время начинаются схватки и роды могут идти дальше спонтанно. Но так везет не всем. - Простагландины – иногда в виде таблетки, иногда в виде геля или вагинальной свечи. Они ускоряют созревание шейки матки и вызывают схватки. Простагландины действуют не сразу, как правило, после их введения надо подождать от восьми часов до суток. Иногда, если в течение суток не подействовало – дают еще одну дозу. В каждом конкретном случае надо отдельно уточнить у врача, когда по его мнению может подействовать введенный препарат.
Иногда, как и в случае со стриппингом, на простагландинах все вмешательства заканчиваются, и дальше роды идут сами. - Баллон – это тонкий гибкий катетер, который вводится в шейку матки, а на его конце пустой баллон, который затем заполняется небольшим количеством воды, и таким образом увеличивается его вес и объем. Баллон своим весом начинает давить на шейку матки изнутри, это провоцирует выброс простагландинов, и ускоряет созревание шейки, как и при использовании простагландинов в виде свечки. Появляются небольшие схватки, шейка начинает приоткрываться, и когда раскрытие достигает сантиметров двух-трех – баллон выпадает наружу. Ждать выпадения баллона можно от нескольких часов до суток. Дальше – как и в предыдущих случаях, индивидуально. Изредка после выпадения баллона схватки продолжаются, усиливаются, и роды идут своим естественным ходом.
После стриппинга вас вполне могут отпустить домой, с баллоном или простагландинами – вам нужно будет находиться в больнице, но вы сможете свободно передвигаться по больничной палате и коридорам в отделении. Каждые несколько часов будет проверяться состояние ребенка при помощи монитора.
Если же после одного из этих мероприятий продолжение банкета не идет своим ходом – наступает следующий этап стимуляции – вызов регулярных схваток.
На этом этапе есть два варианта воздействия на организм роженицы:
- Протыкание плодного пузыря
- Внутривенное введение питоцина
Что из этих действий будет сделано в первую очередь – зависит от развития событий. Возможно, что первым будут выпущены воды, что может иногда усилить схватки, и питоцин может не понадобится.
Возможно, проткнуть воды сразу не получится, и будет введен питоцин, а дальше – по обстоятельствам.
Как только начинают вводить питоцин, роженице приходится постоянно находиться под монитором.
Итак – первые два этапа стимуляции пройдены, обеспечено созревание шейки и регулярные частые схватки.
Каков следующий этап?
Дальше нам нужно пройти через латентную фазу родов и добраться до активной фазы. (Про стадии и фазы родов читайте здесь).
Возможно, это произойдет быстро, раскрытие будет увеличиваться – роженица практически сразу войдет в активную стадию родов.
Возможно, придется довольно долго ждать последующих изменений шейки. Получается, схватки есть, а раскрытия – нет. Важно в этой ситуации не отчаиваться. Пока еще никто не стоит над вами с часами – ваши роды еще не считаются активными, вы все еще как бы в латентной фазе, а она, как вы наверняка учили на курсах подготовки к родам, может занять довольно много времени. Вполне вероятно, что под питоцином и без всякого продвижения вы проведете много часов – 8, 10, иногда до суток. Потом в какой-то момент все сдвинется с места и пойдет гораздо быстрее, как в обычных родах, когда они входят в активную фазу.
Последний этап – собственно, рождение ребенка.
Как и в обычных родах, нужно дойти до второй стадии родов – до полного раскрытия и начала потуг – и родить ребенка. Чаще всего все это будет происходить под питоцином, но не обязательно.
Если какой-либо из этих этапов не удалось преодолеть – роды заканчивают при помощи кесарева сечения.
Если в какой-то момент ребенок начинает плохо себя чувствовать, а роды не продвигаются, их заканчивают при помощи кесарева сечения. Стимулированные роды чаще заканчиваются кесаревым сечением, чем роды, начавшиеся спонтанно.
Ну хорошо, с теоретической частью вопроса мы разобрались.
А теперь давайте обсудим, как облегчить этот путь, если уж вам так или иначе необходимо его пройти.
Что делать на практике?
1. Помните – это ваше решение
Для начала, вспомните, что выбор все равно остается за вами – вы можете соглашаться или не соглашаться на индукцию родов.
Чтобы легче было решить, узнайте все подробности вашего состояния, на основании которого вам предлагают индукцию. Убедитесь, что вам сделали все необходимые дополнительные проверки и анализы, чтобы подтвердить ваше состояние.
Воспользуйтесь правом на информированное согласие и получите ответы на следующие вопросы:
- По какой причине мне необходима стимуляция?
- В чем преимущества для меня и для моего ребенка?
- Каковы риски для меня и для моего ребенка?
- Есть ли какие-то другие варианты?
- Можно ли подождать с этим вмешательством?
- Что будет, если вообще не делать?
2. Подготовьтесь морально
- Учтите, что все это может занять много времени. Но это вовсе не значит, что ВСЕ это время процесс будет неприятным или болезненным.
- Будьте готовы к тому, что развитие событий может быть непредсказуемым. Процесс может пойти быстро и легко, а может, приведет к родам путем кесарева сечения.
- Возможно, вы мечтали не о таких родах, но и этот путь ведет к той же цели, помните об этом. Вы сделали осознанный выбор в силу каких-то обстоятельств, при которых этот выбор видится вам наилучшим.
- Сохраняйте положительный настрой!
3. Узнайте все технические подробности
- Как в вашем конкретном случае будет проводиться стимуляция родов?
- С чего начнут?
- Сколько времени может занять каждый этап?
- Насколько ваш организм готов к родам в данный момент, каковы конкретные показатели – сглаживание шейки, ее расположение, консистенция, раскрытие и т.д.
4. Заручитесь хорошей поддержкой
- Так же, как и в обычных родах, вам понадобится поддержка.
- Обеспечьте себе дополнительных помощников – вполне вероятно, вы проведете в больнице гораздо больше времени, чем было бы при родах, которые начались спонтанно. Учтите это, чтобы рассчитать силы и возможности ваших помощников. На этапах ожидания вы можете воспользоваться поддержкой тех близких, которые не должны были бы по плану присутствовать на родах. Например, сначала можно поехать в больницу с отцом ребенка, затем, когда все информационные и технические вопросы будут решены и станет более-менее понятно, что за чем последует, можно отпустить его отдыхать домой, а с вами попросите побыть маму, сестру, подругу. Когда процесс станит более активным – снова можно позвать мужа.
- “Тяжелую артиллерию” (например, дулу, если она входит в ваш план) лучше оставить на потом, когда вы уже будете в родильной комнате и процесс будет активным настолько, что вам уже понадобится помощь, а не только присутствие рядом близкого. Спросите у вашей дулы, когда вы должны ей позвонить. Я, например, обычно прошу держать меня в курсе всего процесса, чтобы найти самый подходящий момент, когда мне стоит присоединиться. А затем, в зависимости от ситуации, я приезжаю и мы все вместе решаем, стоит ли партнеру роженицы пойти еще раз отдохнуть.
5. Берегите силы на начальном этапе
- Сохраняйте положительный настрой! (Да-да, я повторяюсь намеренно). И спокойствие!
- Положите часы далеко на дно сумки – вы теперь никуда не торопитесь! Пока вас примут, пока переведут в нужную палату, пока начнут как-то воздействовать на ваш организм, пока первые примененные средства начнут действовать – все это может занять много часов, расслабьтесь, время теперь не имеет значения, вам не надо торопиться на работу.
- Займите себя всякой приятной и полезной деятельностью: читайте, смотрите кино, ешьте, болтайте с сопровождающим, гуляйте, отдыхайте. Ходьба и движение могут способствовать продвижению, но берегите силы – не доводите себя до усталости! Чередуйте активность с отдыхом.
- Когда начнутся первые схватки – облегчите себе жизнь сиденьем на мяче, движением, но не слишком утомляйтесь. Пока возможно – обязательно отдыхайте, поспите. Если схватки отвлекают и мешают заснуть – можно приложить к животу или пояснице теплую грелку.
- Ведите себя так, как если бы вы дома ждали родов и находились бы на стадии предвестников или на латентной фазе – не ждите, что “вот-вот начнется”, просто оставайтесь в потоке, живите “здесь и сейчас”.
6. Продолжайте быть в курсе и принимайте решения!
Продолжайте общаться с врачами и медсестрами, узнавайте, что и как будет дальше, так как на каждом этапе могут быть различные варианты продолжения.
Может быть, после того, как будет удален тампон с простагландинами (или выпадет баллон), ваши схватки будут сильными и не остановятся, тогда вы сможете дальше идти по сценарию естественных родов, если захотите.
Вы можете решать, стоит ли брать эпидуральную анестезию, и на каком этапе – до начала питоцина, или после, когда схватки уже будут серьезными, это зависит и от вашего плана и настроя, и от конкретной ситуации и ваших ощущений.
7. Используйте ваши знания, полученные на курсе подготовки к родам.
- С “питоциновыми” схватками тоже можно работать:
- Дышите, как вы учились на курсе
- Двигайтесь
- Найдите подходящую позицию, в которой схватки переносятся легче
- Сидите на мячике
- Применяйте массаж поясницы и все остальное, что помогает вам во время схваток.
- Создайте себе хорошую приятную атмосферу – приглушите свет, используйте аромамасла, включите музыку
- Оставайтесь расслабленными и спокойными
8. Применяйте обезболивание, когда это разумно
В современном “коллективном беременном разуме” существует мнение, что роды со стимуляцией никак нельзя пережить без обезболивания.
Я считаю, что это не совсем так, а связка “стимуляция-эпидураль” не такая уж жесткая. У меня есть клиентки, которые отлично справлялись со стимуляцией без обезболивания. Думаю, лучше решать индивидуально в каждом случае, нужна ли эпидуральная анестезия.
Но действительно, мы знаем, что роды при стимуляции “работают” иначе, чем спонтанные, поэтому переносить их может оказаться труднее. Ресурсы нашего с вами организма рассчитаны на естественные роды, а не на стимулированные и ведущиеся по строгому медицинскому протоколу. Иногда собственных ресурсов может не хватить, и тогда нужна дополнительная помощь.
Случается, что эпидуральная анестезия буквально спасает положение, когда роженица обессилена физически и морально, а продвижения нет и нет. Бывает, что расслабление и отдых после применения эпидурали способствуют прогрессу в родах. Конечно, вам стоит знать и о рисках эпидуральной анестезии, и о том, как и на что она влияет в родах, но это тема для другого поста, а здесь я лишь призываю вас к гибкости при принятии решений.
9. Следуйте вашим пожеланиям и предпочтениям там, где это все еще возможно
Вы готовились двигаться и менять положения во время схваток, чтобы помочь ребенку легче пройти сквозь таз, а теперь из-за стимуляции вынуждены были взять эпидураль?
Ничего, вывсе равно можете действовать в этом направлении!
При родах с эпидуралью вы менее подвижны, но все еще можете менять положения, лежать то на одном боку, то на другом боку, сидеть, делать специальные упражнения ногами, использовать надувной мяч (длинный, в форме арахиса, а не круглый). Выполнить все это вам поможет ваша дула.
- Вы все еще можете проследить, чтобы пуповину перерезали тогда, когда она отпульсирует, если это для вас важно.
- Ребенка все еще можно положить вам на грудь, и там и оставить.
- Вы точно так же можете постараться позволить ему присосаться к груди через некоторое время после рождения, как это было бы в родах без стимуляции.
- Вы можете постараться не разлучаться с ребенком.
Все это по-прежнему в ваших руках!
Если стимуляция не удалась и роды закончились кесаревым сечением – вы сможете компенсировать отсутствие контакта с ребенком сразу после рождения чуть позже.
А еще вы можете заранее нацедить немного молозива, которое можно будет дать ему вскоре после рождения.
Даже если что-то пошло не по плану, и вам пришлось разлучиться с ребенком на какое-то время, вы все еще можете, как и было задумано, настроиться на грудное вскармливание и сделать все, что нужно в таких случаях, чтобы сохранить лактацию, и чтобы ребенку досталось ваше молозиво и затем молоко.
Все, что было не так в родах, вы сможете преодолеть и затем компенсировать.
10. Смотрите вперед!
Я знаю много историй успешного преодоления проблем, которые случаются в самом начале – во время или сразу после родов. Раны заживают, связи восстанавливаются, грудное вскармливание налаживается, а история со временем начинает выглядеть иначе, и становится историей с хорошим концом.
П.С – Читайте о методах естественной стимуляции родов, котрые можно попробовать до того, как перейти к медицинской стимуляции. Разумеется, они не всегда работают. Даже медицинская стимуляция не всегда работает. Но попробовать-то можно.
П.П.С. – Расскажите вашу историю в комментариях!
Хотите очень быстро узнать самую важную информацию о родах?
Получите бесплатно Самый Короткий курс Подготовки к родам!
Отличная статья!
Мне вот интересно про 42 недели ( врачи основывают свою настойчивость на статистике о повышенном риске внутриутробной смерти после 41 недели), однако не очень понятно что тут яйцо, а что курица или есть новые исследования по теме?
Это не одна статья- это минимум три шикарные статьи на очень важные темы!
Стимуляция в процессе – менее опасная, чем индукция с нуля?
Риски в принципе похожие, и нельзя так однозначно сказать где больше, зависит ведь от изначальных данных и от того, что именно происходит в том самом процессе, который решили постимулировать не с нуля. Но в принципе риск кесарева при индукции с нуля больше, чем при стимуляции в процессе. Если применяют питоцин – то при индукции с нуля его могут применять намного дольше по времени, соответстветственно, больше шансов на неприятности. Ну и так далее.
Ясно. Спасибо.